原创 医道抗疫 医道专业学习平台
在大多数人的认知里，新冠是一种呼吸道传染病，病人大都死于肺炎引起的呼吸衰竭。但是，新的研究显示，大约三分之一新冠受害者的死因是心血管系统出了毛病。这不仅包括心肌受损引起的心脏病，还包括血管堵塞导致的高血压、中风和冠心病等等，这一点可以解释为什么糖尿病和高血压患者更容易中招。
但是值得注意的是，新型冠状病毒（SARS-CoV-2）导致的疾病（COVID-19）患者经常出现病情已经有明显恢复的患者却突然再次加重甚至死亡，包括我们非常敬重也是非常惋惜的李文亮医生。大家也一直有一点困惑不解，是什么原因导致了这些没有基础疾病的青年患者的去世？
新英格兰医学杂志上发表的7例COVID-19尸体剖检结果，表现出特征性的病理变化：血管内皮损伤、病毒进入细胞内及细胞膜结构的破坏。与此同时，欧美儿科医生科学家也发现了COVID-19感染患儿出现了新冠病毒感染后致死性“儿童多系统炎性综合征”表现为出现发热、皮疹、眼睛发红、手脚肿胀和剧烈腹痛，部分患儿出现休克症状，但是没有咳嗽和呼吸急促的症状，检查时发现患儿有淋巴结肿大和心肌损伤。部分患儿出现休克症状甚至死亡。
这些研究证据都共同指向：新冠病毒导致患者血管渗漏、凝血异常和过度炎症，是病情急剧恶化甚至死亡的关键。
重症COVID-19的发病机制
来源：nature.comTeuwen等从细胞因子和免疫异常的角度阐述了血管内皮细胞损伤、通透性增加、凝血异常和炎症的病理生理学机制。于2020年5月21日在NatRev Immuol发表了“COVID-19: the vasculature unleashed“。综述了重症COVID-19的发病机制：血管渗漏、凝血异常和过度炎症。
Science于6月2日特发文章对该综述做出评论和解读：
首先，新冠病毒可以直接影响内皮细胞，这时候表现出以内皮功能功能障碍、溶解和死亡为特征的广泛的内皮炎。
其次，新冠病毒通过结合于ACE2受体进入细胞，损害ACE2的活性，然后间接激活激肽释放酶-缓激肽途径，从而增加血管通透性。
第三，募集到肺部内皮细胞的活化中性粒细胞产生组织毒性介质，其中包括活性氧（ROS）。
第四，免疫细胞、炎性细胞因子和血管活性分子破坏了内皮收缩力和内皮间连接。反过来，这将内皮分开，导致内皮间隙。
第五，细胞因子IL-1β和TNF激活了葡糖醛酸糖苷酶，上调了透明质酸合酶2的水平，导致透明质酸在细胞外基质中的沉积增加，并促进了液体的滞留。
这些机制共同导致血管通透性增加和血管渗漏。
血管内皮细胞正常状态和COVID-19感染后，来源：Sciencemag.org在COVID-19患者中，感染本身可造成肺泡功能丧失，最终引起ARDS。感染和炎症互为因果，形成恶性循环，加速了疾病向重症进展、部分患者死亡。由此，如细胞因子风暴等因素引起的肺血管内皮损伤和血管通透性增加会导致肺水肿、凝血异常和DIC。
在这个过程中，本来作为人体防御手段的炎性应答却在致命的细胞因子风暴中失控地螺旋上升，活化的血管内皮在被损坏的同时也与免疫细胞一起释放大量炎性介质，导致广泛的毛细血管血栓形成。
参考文献：
[1].https://www.nature.com/articles/s41577-020-0343-0
[2].https://www.sciencemag.org/news/2020/06/blood-vessel-attack-could-trigger-coronavirus-fatal-second-phase